COMPOSICIÓN:

Composición cualitativa y cuantitativa:
Cada TABLETA contiene:
Sulfametoxazol 800 mg
Trimetoprima 160 mg
Excipientes cs
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Información clínica:

Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas está indicado en adultos (> 18 años), adolescentes y niños (> 12 a < 18 años) para el tratamiento de las siguientes infecciones (ver secciones Advertencias y precauciones y Propiedades farmacodinámicas):

• Tratamiento y prevención de la neumonía producida por Pneumocystis jiroveci (P. carinii).

• Tratamiento y profilaxis primaria de la Toxoplasmosis.

• Tratamiento de la nocardiosis.

Para las siguientes infecciones Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas está indicado cuando se considera inapropiado el uso de agentes antibacterianos recomendados normalmente en el tratamiento de primera línea de esta infección:

• Otitis media aguda.

• Exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en pacientes sin factores de riesgo.

• Infecciones agudas no complicadas del tracto urinario: cistitis, pielonefritis.

Deben tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes antibacterianos.

PROPIEDADES FARMACÉUTICAS:

Propiedades farmacológicas:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Combinaciones de sulfonamidas y trimetoprima, incluyendo derivados.

Mecanismo de acción:

Sulfametoxazol inhibe de forma competitiva la utilización del ácido para-aminobenzoico (PABA) en la síntesis del dihidrofolato que se produce en la célula bacteriana produciendo bacteriostasis. Trimetoprima inhibe de forma reversible el dihidrofolato reductasa bacteriana (DHFR), una enzima activa en la ruta metabólica del folato, que convierte dihidrofolato en tetrahidrofolato. Dependiendo de las condiciones, el efecto podría ser bactericida. Así, trimetoprima y sulfametoxazol bloquean dos etapas consecutivas en la biosíntesis de purinas y por lo tanto, ácidos nucleicos esenciales para muchas bacterias. Esta acción, produce una potenciación marcada de la actividad in vitro entre los dos agentes.

La afinidad de la trimetoprima para la DHFR mamífera es 50.000 veces menor que para la enzima bacteriana correspondiente.

Relación farmacocinética/farmacodinámica:

La relación farmacocinética/farmacodinámica no ha sido establecida.

Mecanismo de resistencia:

Los estudios in vitro han demostrado que la resistencia bacteriana puede desarrollarse más lentamente con ambos compuestos, sulfametoxazol y trimetoprima en combinación, que con cualquiera de ellos por separado.

La resistencia a sulfametoxazol puede producirse por diferentes mecanismos. Las mutaciones bacterianas provocan un aumento de la concentración de PABA que desplaza al sulfametoxazol originando una reducción del efecto inhibidor sobre la enzima dihidropteroato sintetasa. Otro mecanismo de resistencia está mediado por plásmidos que origina la producción de la enzima dihidropteroato sintetasa alterada, con una afinidad reducida para el sulfametoxazol en comparación con la enzima salvaje.

La resistencia a trimetoprima puede producirse por varios mecanismos, clínicamente el mecanismo más importante está mediado por plásmidos. Se produce a través de una mutación que da lugar a la producción de la enzima dihidrofolato reductasa alterada con una menor afinidad para la trimetoprima comparada con la enzima salvaje.

Trimetoprima se une a la enzima DHFR plasmídicapero menos estrechamente que a la enzima bacteriana. La afinidad de la trimetoprima para la DHFR mamífera es 50 000 veces menor que para la enzima bacteriana correspondiente.

Muchas bacterias patógenas comunes son susceptibles in vitro a la trimetoprima y el sulfametoxazol a concentraciones muy inferiores a las alcanzadas en sangre, los fluidos tisulares y la orina tras la administración de las dosis recomendadas. Sin embargo, al igual que ocurre con otros antibióticos, la actividad in vitro no implica necesariamente que se haya demostrado la eficacia clínica y debe tenerse en cuenta que las pruebas de susceptibilidad satisfactorias sólo se consiguen con medios recomendados libres de sustancias inhibidoras, especialmente timidina y timina.

Puntos de corte:

Puntos de corte de acuerdo con EUCAST (2012) (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing):

Enterobacterias: S ≤ 2 R> 4

Stenotrophomonas, maltophilia: S ≤ 4 R> 4

Acinetobacter: S ≤ 2 R> 4

Staphylococcus: S ≤ 2 R> 4

Enterococcus: S ≤ 0,032 R> 1

Streptococcus grupo A: S ≤ 1 R> 2

Streptococcus pneumoniae: S ≤ 1 R> 2

Hemophilus influenzae: S ≤ 0.5 R> 1

Moraxellacatarrhalis: S ≤0.5 R >1

Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos no fermentadores: S ≤ 2* R > 4*

S = susceptible, R = resistencia

*Puntos de corte CLSI (Clinical and Laboratory StandarsInstitute) ya que para estos organismos los puntos de corte EUCAST no están actualmente disponibles.

Trimetoprima: Sulfametoxazol en una relación 1:19. Los puntos de corte se expresan como concentración de trimetoprima.

Sensibilidad: La prevalencia de la resistencia para las especies seleccionadas puede variar geográficamente y con el tiempo, siendo aconsejable consultar la información local sobre la resistencia, particularmente cuando se tratan infecciones graves. Si es necesario, se debe buscar consejo cuando la prevalencia local de la resistencia es tal que en al menos algunos tipos de infecciones la utilidad de este medicamento es cuestionable. Esta información proporciona únicamente una guía aproximada sobre las probabilidades de que un microorganismo sea sensible o no a trimetoprima/sulfametoxazol.

Especies frecuentemente sensibles:

Aerobios Gram-positivos:

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus saprophyticus

• Streptococcus pyogenes

Aerobios Gram-negativos:

• Enterobacter cloacae

• Haemophilus influenzae

• Klebsiella oxytoca

• Moraxella catarrhalis

• Salmonella spp

• Stenotrophomonas maltophilia

• Maltophilia Yersinia spp.

Especies para las que la resistencia adquirida puede ser un problema:

Aerobios Gram-positivos:

• Enterococcus faecalis

• Enterococcus faecium

• Nocardia spp.

• Staphylococcus epidermidis

• Streptococcus pneumoniae

• Aerobios Gram-negativos:

• Citrobacter spp.

• Enterobacter aerogenes

• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Proteus mirabilis

• Proteus vulgaris

• Providencia spp.

• Serratia marcescens

Organismos intrínsecamente resistentes:

Aerobios Gram-negativos:

• Pseudomonas aeruginosa

• Shigella spp.

• Vibrio cholerae

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción:

Después de la administración oral, trimetoprima y sulfametoxazol se absorben rápida y casi completamente. La presencia de alimento no parece retrasar la absorción. El nivel máximo en sangre aparece entre una y cuatro horas después de la ingestión y el nivel alcanzado está relacionado con la dosis. Los niveles efectivos permanecen en sangre hasta 24 horas después de una dosis terapéutica. Los niveles en el estado estacionario en adultos se alcanzan después de la administración durante 2-3 días. Ningún componente tiene un efecto apreciable sobre las concentraciones alcanzadas en sangre por el otro.

Distribución:

Trimetoprima es una base débil con un pKa de 7,4. Es lipofílica. Los niveles en tejido de trimetoprima son más altos normalmente que los niveles plasmáticos correspondientes, siendo los pulmones y riñones los que muestran concentraciones especialmente altas. Las concentraciones de trimetoprima en la bilis, líquidos y tejidos prostáticos, saliva, esputo y excreciones vaginales, exceden las del plasma. Los niveles en el humor acuoso, leche materna, líquido cefalorraquídeo, fluido del oído medio, líquido sinovial y líquido del tejido intersticial, son adecuados para la actividad antibacteriana. Trimetoprima pasa al líquido amniótico y tejidos fetales alcanzando concentraciones que se aproximan a las del suero materno.

Aproximadamente el 66% del sulfametoxazol plasmático se une a proteínas plasmáticas. La concentración de sulfametoxazol activo en líquido amniótico, humor acuoso, bilis, líquido cefalorraquídeo, fluido del oído medio, esputo, líquido sinovial y líquido de tejido (intersticial) es del orden del 20-50% de la concentración plasmática.

Biotransformación:

La excreción renal del sulfametoxazol intacto representa el 15-30% de la dosis. Este fármaco se metaboliza en mayor medida que la trimetoprima, por acetilación, oxidación o glucuronidación. Durante un periodo de 72 horas, aproximadamente el 85% de la dosis se puede contabilizar en la orina como fármaco inalterado más el metabolito principal (N4-acetilado).

Eliminación:

La semivida de trimetoprima en el hombre está en el intervalo 8, 6 a 17 horas en caso de función renal normal. Cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 10 mL/minuto, se incrementa en un factor de 1,5-3. No parece que exista una diferencia significativa entre los pacientes de edad avanzada y los pacientes jóvenes.

La vía principal de excreción de trimetoprima es renal y aproximadamente el 50% de la dosis se excreta en orina en las 24 horas como sustancia inalterada. Se han identificado varios metabolitos en la orina. Las concentraciones urinarias de trimetoprima varían ampliamente. La semivida de sulfametoxazol en el hombre es aproximadamente 9-11 horas en caso de función renal normal. No hay cambio en la semivida del sulfametoxazol activo cuando la función renal está disminuida, aunque se prolonga la semivida del metabolito principal acetilado cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 25 mL/min.

La vía principal de excreción de sulfametoxazol es la renal, entre el 15% y el 30% de la dosis recuperada en orina está en forma activa.

La farmacocinética en la población pediátrica con función renal normal de ambos componentes del cotrimoxazol, trimetoprima y sulfametoxazol depende de la edad. La eliminación de trimetoprima-sulfametoxazol es reducida en neonatos, durante los dos primeros meses de vida, posteriormente tanto trimetoprima como sulfametoxazol muestran una mayor eliminación con un mayor aclaramiento corporal y una semivida de eliminación más corta. Las diferencias son más prominentes en lactantes pequeños (> 1.7 meses hasta 24 meses) y disminuyen al aumentar la edad, en comparación con niños pequeños (1 año hasta Administración durante el embarazo y lactancia años), niños (7.5 años y < 10 años) y adultos (ver sección Propiedades farmacocinéticas)

En pacientes de edad avanzada hay un aclaramiento renal reducido de sulfametoxazol.

Población de pacientes especiales:

Insuficiencia renal:

La semivida de eliminación de Trimetoprima aumenta en un factor de 1.5-3.0 cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 mL/minuto. Cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 30 mL/min la dosis de Cotrimoxazol debe reducirse (ver sección Dosis y vía de administración).

Deterioro hepático:

Debe tenerse precaución cuando se trate a pacientes con daño hepático parenquimatoso grave, ya que puede haber cambios en la absorción y biotransformación de trimetoprima y sulfametoxazol.

Pacientes adultos mayores:

En pacientes adultos mayores, se ha observado una ligera reducción del aclaramiento renal del sulfametoxazol, pero no de trimetoprima.

Población pediátrica:

Ver régimen posológico especial (ver sección Dosis y vía de administración).

Datos farmacéuticos:

Lista de excipientes:

Talco, Estearato de magnesio, Povidona, Croscarmelosa sódica, Celulosa microcristalina, Almidón glicolato sódico, Almidón pregelatinizado.

Incompatibilidades:

No procede.

Tiempo de vida útil:

No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase.

CONTRAINDICACIONES:

• Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a sulfonamidas, trimetoprima, cotrimoxazol o a alguno de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes.

• Pacientes con alteraciones graves de la función hepática.

• Pacientes con insuficiencia renal grave donde no se puedan realizar mediciones repetidas de la concentración plasmática.

• Pacientes con anemia megaloblástica debido a la deficiencia de folato.

• Niños prematuros y niños a término menores de 6 semanas.

• Pacientes con antecedentes de trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos con uso de trimetoprima y/o sulfonamidas.

• Pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de porfiria aguda. Tanto la trimetoprima como las sulfamidas (aunque sulfametoxazol no específicamente) han sido asociadas con exacerbación clínica de la porfiria.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Administración durante el embarazo y lactancia:

Embarazo:

Trimetoprima y sulfametoxazol atraviesan la placenta y su seguridad en mujeres gestantes no ha sido establecida. Trimetoprima es un antagonista del folato y, en estudios en animales, ambas sustancias han producido malformaciones fetales (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad). Estudios de casos-control han mostrado que puede haber una asociación entre la exposición a antagonistas de folato y defectos de nacimiento en humanos.

Trimetoprima es un antagonista del folato y, en estudios con animales, se ha demostrado que ambos agentes causan anomalías fetales (ver sección Tiempo de vida útil). Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas no debe utilizarse durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, a menos que sea claramente necesario. Si se utiliza Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas durante el embarazo, debe considerarse la administración de suplementos de folato/Cotrimoxazol.

Sulfametoxazol compite con la bilirrubina por la unión a la albúmina plasmática. Cuando se administra Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas a la madre antes del parto, puede haber un riesgo de precipitar o exacerbar una hiperbilirrubinemia neonatal, con un riesgo teórico asociado de kernicterus ya que en el recién nacido persisten durante varios días niveles plasmáticos significativos del fármaco de origen materno. Este riesgo teórico es particularmente relevante en niños con un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, como prematuros o niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por lo que debe evitarse la administración de sulfametoxazol en la etapa final del embarazo.

Lactancia:

Trimetoprima y sulfametoxazol se excretan en la leche materna. Debe evitarse la administración de Trimetoprima y sulfametoxazol en etapa avanzada del embarazo y en madres lactantes cuando la madre o el lactante padezcan hiperbilirrubinemia o corran riesgo especial de padecerla. Además, debe evitarse la administración de Trimetoprima y sulfametoxazol en lactantes menores de ocho semanas, dada la predisposición de los lactantes pequeños a la hiperbilirrubinemia.

EFECTO EN LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:

Efectos sobre la capacidad de conducir y usar maquinaria:

No se han realizado estudios para investigar el efecto de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas sobre el rendimiento al volante o la capacidad para manejar maquinaria. Además, no puede predecirse un efecto perjudicial sobre dichas actividades a partir de la farmacología del fármaco. No obstante, el estado clínico del paciente y el perfil de efectos adversos de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas deben tenerse en cuenta al considerar la capacidad del paciente para manejar maquinaria.

REACCIONES ADVERSAS:

Debido a que Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas contiene trimetoprima y una sulfonamida, el tipo y frecuencia de reacciones adversas asociadas a estos compuestos son las esperadas de acuerdo con la experiencia histórica.

Los datos de ensayos clínicos publicados se han usado para determinar la frecuencia de las reacciones adversas de muy frecuentes a raras. Las reacciones adversas muy raras se determinaron de los datos de la experiencia post-comercialización y por tanto se refieren a una frecuencia de informes más que una frecuencia “real”. Además, la incidencia de las reacciones adversas puede variar dependiendo de la indicación.

Se emplea la siguiente tabla para clasificar los efectos adversos en términos de frecuencia: Muy frecuentes ≥ 1/10, Frecuentes ≥ 1/100 y < 1/10, Poco frecuentes ≥ 1/1 000 y < 1/100, Raras ≥ 1/10000 y < 1/1 000, Muy raras < 1/10 000, Desconocido - no puede estimarse a partir de los datos disponibles.

Infecciones e infestaciones:

Frecuentes: Sobrecrecimiento fúngico.

Muy raras: Colitis pseudomembranosa.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático:

Muy raras: Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia megaloblástica, anemia aplásica, anemia hemolítica, metahemoglobinemia, eosinofilia, púrpura, hemólisis en ciertos pacientes susceptibles deficientes en G-6-PD.

Trastornos en el sistema inmunológico:

Muy raras: Enfermedad del suero, anafilaxis, miocarditis alérgica, angioedema, fiebre farmacológica, vasculitis alérgica semejante a púrpura de Schoenlein-Henoch, periarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico. Reacciones de hipersensibilidad graves asociadas a PJP*, erupción cutánea, pirexia, neutropenia, trombocitopenia, aumento de enzimas hepáticas, hiperpotasemia, hiponatremia, rabdomiólisis.

Trastornos del metabolismo y de la nutrición:

Muy frecuentes: Hiperpotasemia.

Muy raras: Hipoglucemia, hiponatremia, disminución del apetito, acidosis metabólica.

Trastornos psiquiátricos:

Muy raras: Depresión, alucinaciones.

Desconocido: Trastorno psicótico.

Trastornos del sistema nervioso:

Frecuentes: Dolor de cabeza.

Muy raras: Meningitis aséptica*, convulsiones, neuritis periférica, ataxia, vértigo.

Trastornos del oído y del laberinto:

Muy raras: Vértigo, acúfenos.

Trastornos oculares:

Muy raras: Uveítis.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

Muy raras: Tos*, disnea*, infiltrados pulmonares.*

Trastornos gastrointestinales:

Frecuente: Nauseas, diarrea.

Poco frecuente: Vómitos.

Muy raras: Glositis, estomatitis, pancreatitis.

Trastornos hepatobiliares:

Muy raras: Elevación de transaminasas séricas, elevación de los niveles de bilirrubina, ictericia colestática, necrosis hepática.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:

Frecuentes: Erupciones cutáneas.

Muy raras: Fotosensibilidad, angioedema, dermatitis exfoliativa, erupción fija medicamentosa, eritema multiforme.

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET)*, pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP).

Desconocida: Dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet), Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)*. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Muy raras: Artralgia, mialgia.

Trastornos renales y urinarios:

Muy raras: Alteración de la función renal (en algunos casos se notifica como insuficiencia renal), nefritis intersticial y síndrome de uveítis, acidosis tubular renal.

*Ver descripción de reacciones adversas seleccionadas

Descripción de reacciones adversas seleccionadas:

Meningitis aséptica:

La meningitis aséptica fue rápidamente reversible al retirar el fármaco, pero reapareció en varios casos al volver a exponerse al cotrimoxazol o la trimetoprima sola.

Reacciones de hipersensibilidad pulmonar:

Tos, disnea y la infiltración pulmonar pueden ser indicadores precoces de hipersensibilidad respiratoria que, aunque muy rara, ha sido mortal.

Trastornos hepatobiliares:

Ictericia colestásica y la necrosis hepática pueden ser mortales.

Reacciones cutáneas adversas graves (SCAR):

Se han notificado casos de síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y reacción al medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) que pueden poner en peligro la vida del paciente (ver sección 4.4).

Como con cualquier otro medicamento, pueden producirse reacciones alérgicas como erupción pruriginosa y urticaria en pacientes con hipersensibilidad a los componentes del medicamento. Se han observado casos muy raros de pustulosis exantemática aguda generalizada AGEP) (ver sección Advertencias y precauciones).

Efectos asociados con el tratamiento de neumonitis por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) (conocida por las siglas PPC):

Muy raras: Reacciones graves de hipersensibilidad, erupciones, fiebre, neutropenia, trombocitopenia, incremento de las enzimas hepáticas, hiperpotasemia, hiponatremia y rabdomiólisis. Se han notificado reacciones graves de hipersensibilidad a dosis altas utilizadas en el tratamiento de la PPC, teniendo que interrumpir el tratamiento. Si aparecen signos de depresión de la médula ósea, el paciente debe recibir suplementos de folinato cálcico (5-10 mg/día). Se han notificado también reacciones graves de hipersensibilidad en pacientes con PPC al ser expuestos nuevamente a sulfametoxazol, en algunas ocasiones después de un intervalo de dosis de algunos días.

Se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes con VIH tratados con sulfametoxazol para la profilaxis o tratamiento de la PPC.

Notificación de sospechas de reacciones adversas:

Si experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico o farmacéutico, incluso si se trata de posibles efectos adversos que no aparecen en este inserto. Se les pide a los profesionales sanitarios y a los pacientes usuarios reportar cualquier sospecha de reacción directamente a través del Sistema Nacional de Farmacovigilancia o a Genfar a través del correo electrónico: farmacovigilancia@genfar.com. Mediante la comunicación de efectos adversos usted puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción:

Interacción con las pruebas de laboratorio:

La Trimetoprima puede interferir con la estimación de la creatinina sérica/plasmática cuando se utiliza la reacción de picrato alcalino. Esto puede dar lugar a una sobreestimación de la creatinina sérica/plasmática del orden del 10%. El aclaramiento de creatinina se reduce: la secreción tubular renal de creatinina disminuye del 23% al 9%, mientras que la filtración glomerular permanece inalterada.

Diuréticos (tiazidas):

En los pacientes de edad avanzada que sean tratados juntamente con diuréticos, especialmente tiazidas, puede incrementarse el riesgo de trombocitopenia e hiponatremia.

Antipalúdico (Pirimetamina):

Algunos informes sugieren que los pacientes que reciben dosis de pirimetamina mayores de 25 mg por semana juntamente con sulfametoxazol pueden desarrollar anemia megaloblástica.

Antivíricos (Zidovudina):

El tratamiento conjunto con zidovudina puede incrementar el riesgo de reacciones adversas hematológicas a sulfametoxazol. Si el tratamiento concomitante es necesario, se deben monitorizar los parámetros hematológicos.

Lamivudina:

La administración de trimetoprima/sulfametoxazol 160 mg/800 mg produce un incremento del 40% en la exposición a lamivudina debido al componente trimetoprima. Lamivudina no produce efecto en la farmacocinética de trimetoprima o sulfametoxazol. Cuando la administración concomitante está justificada, los pacientes deberán ser vigilados clínicamente.

Anticoagulantes (Warfarina):

Sulfametoxazol potencia la actividad anticoagulante de warfarina, a través de la inhibición estereoselectiva de su metabolismo. Sulfametoxazol puede desplazarla de los lugares de unión a albúmina plasmática in vitro, por tanto, se aconseja un cuidadoso control de la terapia anticoagulante durante el tratamiento con Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas.

Antiepilépticos (Fenitoína):

Sulfametoxazol prolonga la vida media de la fenitoína y si se administran conjuntamente se debe tener en cuenta el efecto excesivo de la fenitoína. Es importante vigilar el estado clínico del paciente y los niveles de fenitoína en suero.

Inmunosupresores (ciclosporina):

En pacientes tratados con sulfametoxazol y ciclosporina se ha observado deterioro reversible en la función renal después de un trasplante renal.

Antiarrítmicos (Procainamida, Amantadina):

Cuando se administra trimetoprima simultáneamente con fármacos que forman cationes a pH fisiológico, y son parcialmente excretados por secreción renal activa (por ejemplo, procainamida, amantadina), existe posibilidad de una inhibición competitiva de este proceso que puede conducir a un incremento de la concentración plasmática de uno o ambos fármacos.

Glucósido cardíaco (Digoxina):

El uso conjunto de trimetoprima con digoxina ha mostrado un incremento de los niveles plasmáticos de digoxina en algunos pacientes de edad avanzada.

Antineoplásicos (Metotrexato):

Debe tenerse precaución en pacientes que reciben otra medicación que produzca hiperpotasemia. Sulfametoxazol puede incrementar los niveles de metotrexato libres en plasma por disminución de su secreción tubular. Además, se puede producir una adición del efecto antifolato por lo que puede haber mayor riesgo de efectos mielosupresores. Si se considera que Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas es un tratamiento adecuado en pacientes que reciben otros productos anti-folato como metotrexato, debe considerarse la administración de un suplemento de folato (ver sección Dosis y vía de administración).

Fármaco antibacteriano (Rifampicina):

El uso conjunto de rifampicina y Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas da como resultado un acortamiento de la semivida plasmática de trimetoprima después de una semana. No parece que tenga relevancia clínica.

Hiperpotasemia:

Debe tenerse precaución en pacientes que tomen otros medicamentos que puedan causar hiperpotasemia, por ejemplo, inhibidores ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina y diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona. El uso concomitante de trimetoprima y sulfametoxazol puede dar lugar a hiperpotasemia clínicamente relevante.

Repaglinida:

Trimetoprima puede aumentar la exposición de repaglinida, lo que puede dar lugar a hipoglucemia.

Ácido folínico:

Se ha demostrado que la suplementación con ácido folínico interfiere con la eficacia antimicrobiana del trimetoprima-sulfametoxazol. Esto se ha observado en la profilaxis y el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Anticonceptivos:

Se han notificado casos de fallo de los anticonceptivos orales con antibióticos. El mecanismo de este efecto no se ha dilucidado. Las mujeres en tratamiento con antibióticos deben utilizar temporalmente un método de barrera además del anticonceptivo oral, o elegir otro método anticonceptivo.

Azatioprina:

Existen reportes clínicos contradictorios sobre interacciones entre azatioprina y trimetoprima-sulfametoxazol, que han dado lugar a graves anomalías hematológicas.

HALLAZGOS DE LABORATORIO CLÍNICO:

Datos preclínicos sobre seguridad:

Toxicidad para la reproducción: a dosis superiores a la dosis terapéutica recomendada en humanos, se ha notificado que trimetoprima y sulfametoxazol producen fisura palatina y otras malformaciones fetales en rata, hallazgos típicos de antagonistas del folato. Los efectos con trimetoprima se evitaron con la administración conjunta de un suplemento de folato. En conejos, la muerte fetal se observó a dosis de trimetoprima superiores a la dosis terapéutica recomendada en humanos.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:

Advertencias y precauciones:

Se han producido casos raros de muerte, debidos a reacciones graves incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplásica, otras discrasias sanguíneas e hipersensibilidad del aparato respiratorio.

Se han notificado reacciones cutáneas que pueden amenazar la vida del paciente como el síndrome de Steven Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) asociadas al uso de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas.

Se debe informar a los pacientes de los signos y síntomas y vigilar estrechamente la aparición de reacciones cutáneas. El periodo de mayor riesgo de aparición SSJ y NET es durante las primeras semanas de tratamiento.

Si se presentan síntomas o signos de SSJ o NET (por ejemplo, erupción cutánea progresiva con ampollas o lesiones en la mucosa) el tratamiento con Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas debe ser suspendido.

Los mejores resultados en el manejo de SSJ y NET provienen de un diagnóstico precoz y la suspensión inmediata de cualquier fármaco sospechoso. La retirada precoz se asocia con un mejor pronóstico.

Si el paciente ha desarrollado el SSJ o NET por el uso de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas, no debe ser utilizado de nuevo en el paciente.

Al inicio del tratamiento, la aparición de un eritema febril generalizado asociado con pústulas, debe hacer sospechar de una pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP) (ver sección Reacciones adversas); requiere la interrupción del tratamiento y contraindica cualquier nueva administración de sulfametoxazol solo o en combinación con otros medicamentos.

Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH):

Se han notificado muy raramente casos de HLH en pacientes tratados con sulfametoxazol. El HLH es un síndrome potencialmente mortal de activación inmunitaria patológica caracterizado por signos y síntomas clínicos de una inflamación sistémica excesiva (por ejemplo, fiebre, hepatoesplenomegalia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, ferritina sérica elevada, citopenias y hemofagocitosis). Los pacientes que desarrollen manifestaciones tempranas de activación inmune patológica deben ser evaluados inmediatamente. Si se establece el diagnóstico de HLH, debe suspenderse el tratamiento con sulfametoxazol.

Toxicidad respiratoria:

Se han notificado casos muy raros y graves de toxicidad respiratoria, que a veces evolucionan en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo SDRA), durante la administración de tratamiento con sulfametoxazol. La aparición de signos pulmonares como tos, fiebre y disnea en asociación con signos radiológicos de infiltrados pulmonares y deterioro de la función pulmonar pueden ser signos preliminares de ADRS. En tales circunstancias, debe suspenderse el sulfametoxazol y administrarse el tratamiento adecuado.

Pacientes de edad avanzada:

Se debe tener especial cuidado ya que se trata de un grupo más susceptible a las reacciones adversas y pueden sufrir con más probabilidad efectos graves como resultado de enfermedades coexistentes, por ejemplo, alteración de la función renal y/o hepática y/o uso concomitante de otros fármacos.

Pacientes con insuficiencia renal:

En pacientes con insuficiencia renal conocida deben adoptarse medidas especiales (ver sección Dosis y vía de administración).

Gasto urinario:

Debe mantenerse en todo momento una diuresis adecuada. La evidencia de cristaluria in vivo es rara, no obstante, se han observado cristales de sulfonamida en orina enfriada de pacientes tratados. En pacientes con desnutrición, el riesgo puede aumentar.

Folato:

Se aconseja realizar recuentos sanguíneos mensuales regulares cuando se administre Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas durante períodos prolongados, o a pacientes con deficiencia de folato o a adultos mayores; ya que existe la posibilidad de que se produzcan cambios asintomáticos en los índices hematológicos de laboratorio debido a la falta de folato disponible.

Puede considerarse la suplementación con ácido folínico durante el tratamiento, pero debe iniciarse con precaución debido a la posible interferencia con la eficacia antimicrobiana (ver sección Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa:

Puede producirse hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). Pacientes con atopia grave o asma bronquial.

Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas debe administrarse con precaución en pacientes con atopia grave o asma bronquial.

Tratamiento de la faringitis estreptocócica debida a estreptococos betahemolíticos del Grupo A:

Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas no debe utilizarse en el tratamiento de la faringitis estreptocócica debida a estreptococos beta-hemolíticos del Grupo A; la erradicación de estos organismos de la orofaringe es menos eficaz que con penicilina.

Metabolismo de la fenilalanina:

Se ha observado que la trimetoprima altera el metabolismo de la fenilalanina, pero esto no tiene importancia en los pacientes con fenilcetonuria que siguen una dieta restrictiva adecuada.

Pacientes con porfiria o riesgo de padecerla:

Debe evitarse la administración de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas a pacientes con riesgo o sospecha de porfiria aguda. Tanto la trimetoprima y las sulfonamidas (aunque no específicamente el sulfametoxazol) se han asociado a la exacerbación clínica de la porfiria.

Pacientes con hiperpotasemia e hiponatremia:

Una monitorización estrecha del potasio sérico está justificada en pacientes con riesgo de hiperpotasemia.

Acidosis metabólica:

El sulfametoxazol se ha asociado a acidosis metabólica cuando se han excluido otras posibles causas subyacentes. Siempre es aconsejable un seguimiento estrecho cuando se sospeche acidosis metabólica.

Pacientes con trastornos hematológicos graves:

Excepto bajo supervisión cuidadosa, Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas no debe administrarse a pacientes con trastornos hematológicos graves (ver sección Reacciones adversas). Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tableta se ha administrado a pacientes que recibían terapia citotóxica con poco o ningún efecto adicional sobre la médula ósea o la sangre periférica.

La combinación de antibióticos de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas sólo debe utilizarse cuando, a juicio del médico, los beneficios del tratamiento superen cualquier posible riesgo; debe considerarse la posibilidad de utilizar un único agente antibacteriano eficaz.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Vía de administración: Oral.

Forma de administración:

Se recomienda tomar Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas con algún alimento o bebida para minimizar cualquier posible alteración gastrointestinal.

Recomendaciones generales de dosificación:

Cuando la dosis se expresa en “tabletas”, se refiere a la tableta de Sulfametoxazol + Trimetoprima, es decir, 160 mg de Trimetoprima y 800 mg de Sulfametoxazol. Si se van a utilizar otras formulaciones, se deberán realizar los ajustes adecuados.

Dosis estándar:

Adultos y niños mayores de 12 años:

160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol/12 horas (1 tableta de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas cada 12 horas).

La dosis estándar para niños equivale aproximadamente a 6 mg de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal al día, administrados en dos dosis divididas por igual.

El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente esté libre de síntomas durante dos (2) días; la mayoría requerirá tratamiento durante al menos 5 días. Si la mejoría clínica no es evidente después de 7 días de tratamiento, el paciente deberá ser reevaluado. Como alternativa a la dosis estándar para las infecciones agudas no complicadas del tracto urinario inferior, el tratamiento a corto plazo de 1 a 3 días de duración ha demostrado ser eficaz.

Dosificaciones especiales:

Pacientes de edad avanzada:

(Ver sección Advertencias y precauciones). Si no se indica otra posología, se utilizará la dosis estándar.

Pacientes con insuficiencia hepática:

No se dispone de datos relacionados con la dosificación en pacientes con insuficiencia hepática.

Pacientes con insuficiencia renal:

Adultos y niños mayores de 12 años (no se dispone de información para niños menores de 12 años):

Se recomienda realizar medidas de la concentración plasmática de sulfametoxazol a intervalos de 2-3 días en muestras obtenidas 12 horas después de la administración de Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg+160 mg Tabletas. Si la concentración de sulfametoxazol total sobrepasa 150 microgramos/mL, debe interrumpirse el tratamiento hasta que el valor esté por debajo de 120 microgramos/mL.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii):

Tratamiento:

Adultos y niños (> 12 años):

20 mg de trimetoprima y 100 mg de sulfametoxazol por kg de peso por día, en dos o más dosis divididas durante dos semanas. El objetivo es conseguir el pico plasmático o niveles séricos de trimetoprima de ≥ 5 microgramos/mL (ver sección Reacciones adversas).

Profilaxis:

Adultos:

Pueden utilizarse las siguientes pautas posológicas:

• 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol diarios, 7 días a la semana.

• 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol tres veces por semana, en días alternos.

• 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol, dos veces al día, tres veces por semana, en días alternos.

Niños (> 12 a < 18 años):

La dosis estándar para niños equivale aproximadamente a 6 mg de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal al día, administradas en dos dosis divididas por igual. Los esquemas que pueden ser utilizados durante el período de riesgo se indican a continuación:

• 1 tableta cada 12 horas, siete días a la semana

• 1 tableta cada 12 horas, tres veces por semana en días alternos

• 1 tableta cada 12 horas, tres veces por semana en días consecutivos

• 2 tabletas una vez al día, tres veces por semana en días consecutivos

La dosis diaria administrada en un día de tratamiento se aproxima a 150 mg de trimetoprima/m2/día y 750 mg de sulfametoxazol/m2/día. La dosis diaria total no debe sobrepasar 320 mg de trimetoprima y 1600 mg de sulfametoxazol.

Toxoplasmosis:

No existe consenso sobre la dosis más adecuada para el tratamiento o la profilaxis de esta afección. La decisión debe basarse en la experiencia clínica.

Para la profilaxis, sin embargo, las dosis sugeridas para la prevención de la Neumonitis por Pneumocystis jirovecii pueden ser apropiadas.

Nocardiosis:

Adultos:

No hay consenso sobre la dosis más adecuada. Se han utilizado dosis para adultos de 6 a 8 tabletas diarias durante un máximo de 3 meses.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Sobredosis y tratamiento:

Los síntomas/signos por sobredosificación incluyen náuseas, vómitos, mareo y confusión. En sobredosis aguda con trimetoprima se ha observado depresión de la médula ósea.

En caso de que el vómito no apareciera, debe ser inducido. Se debe realizar lavado gástrico a pesar de que la absorción a nivel gastrointestinal es normalmente muy rápida y se completa aproximadamente en 2 horas. Este puede no ser el caso en sobredosificación excesiva. Dependiendo del estado de la función renal, se recomienda la administración de líquidos si la eliminación por la orina es baja. Ambas sustancias, trimetoprima y sulfametoxazol son dializables por hemodiálisis. La diálisis peritoneal no es efectiva.

PRESENTACIÓN:

Naturaleza y contenido del envase:

Caja de cartulina x 10, 20, 100, 210 y 240 tabletas en empaque blíster de PVC incoloro/Aluminio.

Precauciones especiales para la eliminación del medicamento:

Ninguna en especial.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Precauciones especiales de conservación:

Consérvese a temperatura inferior a 30 °C.

No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

REFERENCIA:

FECTRIM FORTE/Co-Trimoxazole 160/800 mg Tablets Hualan Pharmaceuticals Limited. Irlanda, No. registro: PL 52104/0005

Fabricante

FAREVA VILLA RICA S.A.S.

Colombia.

Código ATC: J01EE01